院長の山嵜です。

投稿がすっかりご無沙汰になってしまい申し訳ございませんでした。

本日は前回に引き続き、

「高齢者の抗凝固療法について」お届けしたいと思います。

 

 

わが国のリアルワールドの心房細動患者像を反映していると考えられる試験が、京都府伏見区の医療機関に通院する患者を登録した

Fushimi AF Registryです。

 

Fushimi AF Registryのデータによりますと外来に通院される心房細動患者の平均年齢は73.6歳で、75歳以上が50.8%を占めておりました（Circ J 2022; 86: 726 – 736）。

 

 

 

 

このように私たちが実際に診療を行う患者像はご高齢の方が多く、多くの合併症を有する事も事実です。

 

こちらもFushimi AF Registryからのデータですが、心房細動患者様の6割以上は高血圧を合併しています。

また抗凝固療法を考慮するにあたり重要となってくる慢性腎臓病も35.9%に見られていました。

 

 

 

 

高齢者における抗凝固療法を行う際には併発している合併症にも注意を払い、血栓塞栓症予防と出血リスクのバランスをよく考える必要があります。

 

 

 

 

 

ではそもそも「高齢者に対して抗凝固療法を行う価値はあるのかどうか？」

それを検討した試験がPREFER in AFです（J Am Heart Assoc. 2017;6:e005657）。

 

PREFER in AFはヨーロッパ7か国461病院の心房細動患者前向き登録研究で、高齢心房細動患者における抗凝固療法の有効性と安全性を検討した試験です。

 

治療の有用性を示す指標にネットクリニカルベネフィットがありますが、この試験で解析されたネットクリニカルベネフィットは高齢になればなるほど抗凝固療法の恩恵が大きいという結果を示しました。

 

 

 

 

有用性が高い抗凝固療法を安全に使用するにはどうしたらよいか？

 

そのために現在使用可能な抗凝固薬DOACには減量基準が設けられています。

 

 

 

減量基準には以下の項目が定められており、当てはまる項目により用量の調節を行うことになります。

・腎機能

・年齢

・体重

・併用薬剤

・出血既往

 

 

高齢者では減量基準に当てはまる方も多く存在しますが、減量しても血栓塞栓症の予防効果に問題はないのか？

 

それを検討した試験がJ-ELD AF Registryです（Clin Cardiol 2020; 43(3): 251–259）。

 

J-ELD AF Registryは75歳以上の非弁膜症性心房細動患者3,031例を対象にアピキサバンを使用し、減量基準により標準用量群1,284例と減量用量群1,747例に割り付けた試験です。

 

主要評価項目は脳卒中または全身性塞栓症、入院を要する出血で、通常用量群と減量用量群で主要評価項目の発生率に有意差は見られませんでした。

 

 

 

 

 

この試験では出血性イベントの発生とアピキサバンの血中濃度との関係をサブ解析で評価しています。

 

すると標準用量群では血中濃度の高い群と低い群で出血性イベントの発生率に差は見られませんでしたが、減量基準に当てはまった低用量群では血中濃度が高い群で出血性イベントが有意に多いという結果が示されました。

 

 

 

この結果からは減量基準に相当する心房細動患者様の中にはアピキサバン低用量でも出血のリスクが高い患者様が存在するのだという事が示唆されます。

 

 

抗凝固療法中の出血リスクとして前回もお話ししましたように下記の項目が重要視されています。

 

 

 

 

それでは血栓塞栓症のリスクも高いが、上記のような出血リスクの項目や出血性イベントの既往を有し減量基準に則ったDOACの使用もはばかられる患者様にはどのような治療選択をすれば良いのか？

 

 

そのような患者様に対して減量用量の半分量の抗凝固療法が治療の選択肢となり得るか？

それを検討した試験がELDERCARE AFになります（N Engl J Med 2020; 383: 1735-1745）。

 

 

 

 

その結果エドキサバン15mg内服群では脳卒中または全身性塞栓症の発生リスクが66%減少するという結果が示されました。

 

 

 

高齢心房細動患者様に対する抗凝固療法は非常に重要な治療選択となりますが、多くの併発疾患を有する事も多く、出血性イベントのリスクにも十分配慮する必要があります。

 

 

80歳以上で減量基準に則った低用量の抗凝固薬でも出血リスクが高いと判断される患者様に対し、ELDERCARE AF試験の結果からエドキサバン15mgを検討することが出来るようになったことは、私たち臨床医の選択肢が一つ増えたという事になるかもしれません。

 

 

 

日本の人口が減少の一途をたどる中、高齢化に伴い心房細動の有病率は2050年には日本の1%を超えると推定されています。

高齢者に対する心房細動診療は今後さらに重要性が高まるものと考えられます。

日々新たに構築されるエビデンスを見逃すことなく、皆様のためになる診療を継続していきたいと考えておりますので、お悩み事がございましたら当院までお気軽にご相談を頂けましたら幸いです。

 

 

 

今回は前回に引き続き、先日の講演会から

「抗凝固療法の実際」についてお届けしたいと思います。

 

 

 

不整脈薬物治療ガイドライン2020にでは「心房細動における抗凝固療法の推奨」は下記のように示されています。

 

 

 

 

 

 

 

脳梗塞のリスク因子であるCHADS2スコアで1点以上の心房細動患者様においては抗凝固薬特にDOACの使用が推奨されています。

 

 

 

 

では、リアルワールドで抗凝固療法はどの程度適切に施行されているのか？

 

 

 

少し以前のデータになりますが、FUSHIMI-AFレジストリーのデータをご紹介いたします。

（Circ J. 2017; 81: 1278-85.）

 

 

FUSHIMI-AFレジストリーは開業医を多く含む京都伏見区の医療機関に通院する患者を対象とした登録研究です。

 

 

登録患者の平均年齢は74.2歳で、80歳以上が32.1%と海外を含む他のレジストリーに比べて年齢が高く、CHADS2スコアも2.1点と高い傾向を認めております。

AFに対する抗凝固薬の投与率は50.5%と約半数しか抗凝固療法が施行されておらず、このデータから実臨床では様々な理由で抗凝固療法がおこなわれていない可能性が示唆されました。

 

 

 

抗凝固療法を躊躇する最大の理由は出血リスクです。

 

 

 

 

最近では抗凝固療法中に注意するべき出血関連因子として「高齢」「低体重」「腎機能障害」「抗血小板薬使用」の４つが注目されています。

 

 

 

 

 

 

心房細動に対して抗凝固薬を使用する際には、上記の項目を考慮し用量設定を行います。

 

 

 

 

2020改訂版 不整脈薬物治療ガイドラインより

 

 

 

 

上記の減量基準に従い各抗凝固薬の用量調整を行うわけですが、減量した用量で十分に塞栓症の予防が出来るのか？　そして出血のリスクは減少するのか？

 

 

 

 

そのような疑問を解決するために施行されたエドキサバンの特定使用成績調査がETNA-AFです。（J Arrhythm. 2021;  37(2)：370-383）

 

 

この試験は日本の心房細動患者を対象にエドキサバンの2年間投与の安全性・有効性を評価することを目的とし、約11000例の心房細動患者を対象に行われました。

安全性の評価項目は出血イベントを含む有害事象、有効性評価項目は虚血性脳卒中、全身性塞栓症、心筋梗塞、死亡を含む臨床イベントになります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

エドキサバンの通常用量60mgを内服した群と、減量基準に則り減量用量30mgを内服した群の虚血性脳卒中または全身性塞栓症の年間発現割合は1.03%と1.20%と差は見られませんでした。

 

 

 

もちろん減量群の平均年齢は77.4歳と通常用量群の67.4歳に比較して10歳高齢であること、そして腎機能低下症例を含む高リスク患者が多いことから死亡を含むすべてのイベント発現率は高くなっています。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出血性イベントの発生率も60mg群と30mg群で大きな差は見られず、30mgという用量設定が、出血高リスク患者様にとっても安心して使用できる用量設定であることが証明されました。

 

 

 

 

 

 

わが国の高齢化に伴い、心房細動患者数は約100万人存在すると言われています。

そして外来に通院される心房細動患者様の特徴として多くの疾患を合併している高齢者の割合が非常に高くなっております。

 

年齢は脳梗塞のリスクであり、そして出血性イベントのリスクでもあります。

 

 

 

次回は「高齢者の抗凝固療法について」をvol.3としてお届けしたいと思います。

院長の山嵜です。

 

1月2月は大変バタバタしており久しぶりのブログ更新となりました。

 

 

1月18日の出来事になりますが、聖マリアンナ医科大学　循環器内科病院教授　原田智雄先生に座長をお勤め頂き、

「実臨床における心房細動の診療　～新たなエビデンスから考えるハイリスク患者への抗凝固療法～」というテーマで講演をさせて頂きました。

 

 

 

 

心房細動治療の3本柱は

・抗凝固療法

・洞調律維持

・心拍コントロール

になります。

 

 

 

当院でも行っているようにアブレーション治療の進歩により、高齢の心房細動患者様においても安全な治療と良好な成績をお届けすることが出来るようになりました。

 

心房細動アブレーションは生命予後を改善させることが出来るのか？

そんな疑問を検証するために126施設で行われたrandomized torialがCABANA trialです。（JAMA. 2019;321(13):1261-1274）

 

アブレーション群と薬物治療群に無作為割り付けを行い「死亡、脳梗塞、重度の出血、心停止の複合アウトカム」を主要評価項目としています。

 

 

 

主要評価項目発生率の結果ですが、アブレーション群で14%リスク低下を認めたものの、有意差は見られませんでした。

 

この試験のリミテーションとしてアブレーション群1108例中102例は実際にはアブレーションを受けなかった、そして薬物療法群の約3割301例は結局アブレーションを受けたという、多くのクロスオーバーが存在する試験であるという事実があります。

 

そこでアブレーション群の中で実際にアブレーションを行った群と全薬物療法群とを比較してみたところ、アブレーション施行群では27%のリスク低下という有意な予後改善効果が認められました。

 

 

 

全薬物療法群からアブレーションを施行した症例を省くとさらに差は開くのだろうという事が予想されますので、どうやらアブレーションは予後の改善に貢献できそうだという事になります。

 

ではその再発率はどうでしょうか？

 

それを検討するためにCABANA試験に参加した症例のうち1240例を5年間長時間心電図で評価した報告があります。

（J Am Coll Cardiol. 2020 75(25): 3105-18）

 

30秒以上持続する心房性頻拍を再発と定義しています。はじめの1年は1か月ごとに、その後は半年ごとに長時間心電図を96時間装着して評価した結果です。

 

 

 

 

5年再発率は薬物療法群で70.8%、アブレーション群で52.1%とアブレーション群で48%の再発リスク低下を認めておりますが、それでも約半数では再発を認めているという結果が明らかとなりました。

 

 

再発例には無症候性心房細動も多く認めるため、やはりアブレーション治療が優れた治療であっても抗凝固療法は欠かせない治療になってくることがお分かりいただけるかと思います。

 

 

次回は講演でお話しした内容の中から「抗凝固療法の実際」についてお届けいたします。

本日20:00から医療情報サイト　ケアネットの「ケアネットライブ」で講演を行います。

 

テーマは「ガイドラインから学ぶ　高尿酸血症・痛風診療のポイント」で以下の内容でお届けします。

 

・尿酸ははたして体にとって善なのか悪なのか？

・心血管リスクとしての高尿酸血症

・高尿酸血症の新しい病型分類

・病型分類を考慮した治療戦略

 

お時間ございましたら是非ご聴講ください！！

 

https://live.carenet.com/detail/view/40

 

今年最後の講演は

 

 

STOP!! CKDということで「心腎貧血症候群を考える　～循環器におけるCKD管理の重要性～」をテーマにお話をさせて頂きました。

 

 

 

 

 

心血管疾患と慢性腎臓病は非常に関連が強く、それぞれがもう一方の疾患の発症や増悪のリスク因子となることから、両者の関係は「心腎連関」として知られています。

 

心不全と慢性腎臓病の悪循環のループには様々な因子が存在しますが、両者をつなぐキーとなっているのが貧血です。

 

 

 

 

 

そこで心腎連関にこの貧血を加えた3者の関係を「心腎貧血症候群」と呼んでいます。

 

 

 

病態が複雑な心不全、そして慢性腎臓病に対して、比較的治療介入しやすい貧血を改善することで各疾患の悪循環を断ち切ろうという事から、貧血には注目が集まっていると考えられます。

 

 

 

心不全退院後患者を対象としたJCARE-CARD試験（Circ J 2009; 73: 1901–1908）でもヘモグロビン値　男性＜13.0、女性＜12.0g/dlを貧血と定義した際、心不全患者の57%に貧血が存在することが明らかとなりました。

また、ヘモグロビン値により4群に分類した際、ヘモグロビンが低値になるほど全死亡と心不全入院の発生率が増加することが示されています。

 

 

 

同様にRENAAL試験のサブ解析（Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 1131–1138）でも慢性腎臓病患者をヘモグロビン値で4群に分類した際に、ヘモグロビン値が低値の群ほど末期腎不全への進展が高率である事が示されました。

 

 

つまり貧血の存在は心不全、慢性腎臓病の増悪因子である事が明らかにされているわけです。

 

 

慢性腎臓病における貧血というとエリスロポエチンが不足することにより発症する「腎性貧血」が頭に浮かびますが、実は鉄欠乏性貧血の罹患率も高く、血液検査から診断した3つの試験から15～28.4%存在することが知られています（Am J Kidney Dis. 2010; 55: 719-723, J Nephrol 2006; 19: 161-167, Nephrology 2015; 20: 601-608）。

 

 

 

慢性腎臓病患者の貧血に対する治療フローチャートをお示しします（山嵜　作図）。

 

 

 

 

まずは重要なのは鉄動態の評価です。

 

❶　TSAT（％）：血清鉄/総鉄結合能（TIBC）×100　→　血液中の鉄を評価

❷　フェリチン　→　貯蔵鉄を評価

 

〇　TSAT＜20%、フェリチン＜100μg/L　→　絶対的鉄欠乏

〇　TSAT＜20%、フェリチン＞100μg/L　→　相対的鉄欠乏

 

絶対的鉄欠乏の際は、鉄補充の開始基準となります。

一方相対的鉄欠乏の際は、鉄利用障害が存在する可能性があるため、背景に感染や慢性炎症が存在しないか精査が必要です。腎性貧血の際にも鉄利用障害のパターンを呈しますので、明らかな原因が存在しない時にはESAやHIF-PH阻害薬の投与が必要となります。

 

腎性貧血につきましてはまた改めましてブログで書かせて頂きたいと思います。

 

 

 

今年も一年間たちばな台クリニックを支えて頂きましてありがとうございました。

新型コロナウイルスも再流行の兆しを見せ始めており、まだまだ辛抱の日が続くことになりそうですが、皆様の身体と心の祈念しております。

それではどうぞ良いお年をお迎えください。

来年も何卒よろしくお願い申し上げます。

院長の山嵜です。

 

少し前になりますが10月28日のARNI National Symposiumで講演をさせて頂きました。

 

今回のテーマは「心不全超早期ステージにおけるエンレストの可能性」です。

 

心不全は

ステージA：高血圧や糖尿病などの心不全のリスクとなる疾患を有するリスクステージ

ステージB：器質的心疾患を有するリスクステージ

ステージC：症状を有する心不全もしくは心不全の既往を有する心不全ステージ

ステージD：治療抵抗性の重症心不全ステージ

の4ステージに分類されます。

 

 

 

心不全のリスクステージ別生存率ではステージBとCの間で生命予後に大きな差があり、心不全を発症する以前に介入をすることが非常に重要であることが示唆されます。

 

高血圧症は最も罹患患者の多い疾患であり、心不全のリスク因子であることが知られています。

また高血圧患者に降圧療法を行った48の臨床試験のメタ解析では、収縮期血圧を5mmHg低下させると心不全の発症を13%減少させることが出来ることが報告されています（Lancet 2021; 397: 1625–36）。

 

2021年9月より心不全治療薬であるARNI　サクビトリルバルサルタン（エンレストⓇ）が「高血圧症」の適応を取得しました。

 

 

こちらはサクビトリルバルサルタンの国内第Ⅲ相臨床試験で、ARBであるオルメサルタン20mgとサクビトリルバルサルタン400mg投与患者における24時間収縮期血圧の推移を表したグラフです。

 

オルメサルタン群に比べてサクビトリルバルサルタンでは日中活動時の血圧および夜間血圧を良好に低下させることが出来ています。

日中血圧の低下は交感神経活動の抑制、夜間血圧の低下はナトリウム利尿に伴うサクビトリルバルサルタンの効果ではないかと考えております。

 

またサクビトリルバルサルタンではオルメサルタンに比べて左室心筋重量係数を有意に低下させました。

 

 

高血圧患者における左室肥大の存在は心不全発症のリスク因子であり、治療による左室肥大の退縮は心血管イベントの発生を減少させることが知られています。

 

以上より高血圧に対する超早期ステージからの適切な治療介入は心不全発症を抑制し、患者様の予後を改善させる可能性があり、確実な降圧効果と左室肥大抑制効果を有するサクビトリルバルサルタンには大きな期待が持てるのではないかと考えております。

 

日々寒くなり血圧も上昇しやすい時期ですが、高血圧が気になる方、また降圧薬を内服しているがなかなか十分なコントロールが得られない方はいつでも当院までお気軽にご相談下さい。