院長の山嵜です。

 

昨日は青葉スポーツセンター・公会堂で行われている新型コロナワクチン接種に出動してまいりました。

これまでのところ同集団接種会場では重篤なアナフィラキシーは発生していません。

これからも皆様が安心してワクチン接種を受けられるように質問に答えていきたいと思います。

接種会場で私の顔を見かけたら是非お声をかけてください。

 

 

さて、本日は第3回となりますAFトータルセミナーで講演をさせて頂きました。

 

 

 

今回のテーマは

「不整脈薬物治療ガイドライン2020を読み解く

　～日常臨床における薬物治療の実際～」

 

と言うことで心房細動の治療の核となる

❶　抗凝固療法

❷　心拍調節療法

❸　洞調律維持療法の

3本柱でお話をいたしました。

 

 

心房細動では心房で血流がうっ滞することで血栓を形成し、血栓ははがれて血流にのって流れると頭や首の血管に詰まってしまい大きな脳梗塞を発症します。

 

海外のデータに比べて日本人では比較的脳梗塞や塞栓症の発症率は少ないとはされておりますが、一度発症してしまえば重篤な後遺症を残しますので、その予防は非常に重要と考えられます。

 

抗凝固療法を選択するうえでは「CHADS2スコア」というスコアリングを行い、脳梗塞のリスクを評価します。

CHADS2とはC：心不全　H：高血圧　A：75歳以上　D：糖尿病　S：脳梗塞　の頭文字をとったものです。

このスコアが高いほど脳梗塞の発症率が高くなるため、厳格な抗凝固療法が必要となります。

 

 

以前は主にワーファリンが使われていた抗凝固療法ですが、10年前にDOACと呼ばれる新しい機序の抗凝固薬がいくつか登場したことにより新たな時代に突入しました。

 

ワーファリンは納豆を食べてはいけないことで有名な薬ですが、食事や薬物との相互作用を起こしやすいため、定期的にその効果を血液検査で確認する必要がありました。その点DOACは効果が安定しているため定期的に血液検査をする必要がありません。もちろん納豆も食べられます。

 

DOACは新しい抗凝固薬の総称で、現在日本では4種類のDOACが使用できます（ダビガトラン：プラザキサ、リバーロキサバン：イグザレルト、アピキサバン：エリキュース、エドキサバン：リクシアナ）。

DOACのメリットは

・薬の細かい調整が必要ない

・食事の影響がない

・半減期が短い

・ワーファリンに比べて大出血のリスクが少ない

 

以上のことから最近ではDOACの使用が難しい方でなければ、新規導入にはDOACを選択するようにとガイドラインでも推奨されています。

 

大切なことは「適切な抗凝固薬を、適切な用量で、飲み忘れなく内服すること」です。

 

 

ワクチン接種でも血液をサラサラにする薬が話題になりました。

血液をサラサラにする薬にもたくさんの種類があり、それぞれに特徴があります。

何かお悩みのある方はいつでもお気軽にご相談を頂けましたら幸いです。

院長の山嵜です。

 

今日は「高尿酸血症と循環器疾患　～実臨床における高尿酸血症の管理～」というテーマで講演をさせて頂きました。

 

 

今では悪者扱いされる尿酸。

痛風の原因として皆さんもよくご存じかと思います。

そのためアルコール飲料でも尿酸の原因となるプリン体カットを謳った商品もたくさん見られます。

 

ところがこの尿酸は非常に強い抗酸化作用、つまり酸化ストレスに対抗する力を有しています。

つまり「善玉」なのです。

 

約3,000-3,500万年前にアスコルビン酸を合成する酵素を失った霊長類は抗酸化物質を失いました。

その後樹上生活に移行し、他の動物から襲われることなく安全に生活できるようになると日中に活動を行うようになりました。

そこで問題になってくるのが紫外線です。紫外線を浴びることは強い酸化ストレスを生み出します。アスコルビン酸を合成できなくなった霊長類が選択した新たな抗酸化物質が尿酸だったのではないかと考えられています（仮説）。

 

この尿酸は我々の体の中の抗酸化物質の半分以上を占めるといわれています。

ところが生活の欧米化により尿酸が過剰になってくると、今度はその性質は一変し酸化ストレスを生み出す働きをするようになりました。

つまり「悪玉」としての顔を見せるようになったのです。

 

酸化ストレスは動脈硬化、悪性腫瘍、パーキンソン病、認知症、そして最近では老化にも関与すると考えられています。

 

その影響として高尿酸血症の方では心血管イベントや心血管死亡の発症率が有意に高いことが明らかになってきました。

 

この高尿酸血症は大きく分けると3つに分類されます。

❶　産生過剰型

❷　尿酸排泄低下型

❸　腎外排泄低下型

 

日本人では8-9割が尿酸排泄低下型と考えられています。

近位尿細管から分泌される尿酸が低下することで体内の尿酸が増加してしまうタイプです。

 

こういった病態に有効なのがURAT1阻害薬（尿酸排泄促進薬）です。

これまでの尿酸排泄促進薬は、尿酸の分泌にかかわるトランスポーターにも影響を与えてしまうことが問題でした。

2021年5月から長期処方が可能となりました「ドチヌラド」は再吸収に関係するURAT1トランスポーターにのみ強い阻害作用を有する薬剤であることから

選択的尿酸再吸収阻害薬（SURI：Selective Urate Reabsorption Inhibitor）と呼ばれています。

 

こういった薬剤の登場により尿酸の治療も新たなステージを迎えているのかもしれません。

尿酸が高くて気になる方がいらっしゃいましたら是非当院までお気軽にご相談ください。

 

 

 

 

3月19日青葉区循環器研修会で、昭和大学藤が丘病院　循環器内科　教授　江波戸先生とともに講演をさせて頂きました。

 

今回は未来を見据えた糖尿病治療というタイトルでの講演です。

 

生活様式の西洋化から、年々我が国における糖尿病患者は増加しています。

日本人は元来欧米人に比べて内臓脂肪がつきやすいと言うことが報告されています。

内臓脂肪は炎症性のサイトカインを産生し、様々な臓器障害を惹起します。

 

最近は内臓脂肪の中でも循環器疾患と関連の深い心外膜脂肪が注目されるようになってきました。

心外膜脂肪が増加したり異常状態は、虚血性心疾患や心房細動そして心不全の発症メカニズムに関与すると考えられています。

 

腎臓での糖の再吸収を抑制するSGLT2阻害薬はこの心外膜脂肪を減少させることがいくつか報告されています。心外膜脂肪を減少させることは、将来の循環器疾患の発生予防につながることがが期待されます。

 

まだまだエビデンスとしては不足しているかもしれませんが、患者様一人一人の病態をみつめ、未来を見据えた糖尿病治療を行っていきたいと思います。

３月５日青葉区・緑区・都筑区合同で開催されました慢性心不全セミナーにパネリストとして参加いたしました。

 

 

慢性心不全は年々増加しており、今後も社会の高齢化に伴いさらにその罹病率は増えてくることが予想されます。

 

慢性心不全は様々な心疾患を背景とした心臓病の最終病態・症候群と考えることが出来ます。

 

今回の慢性心不全セミナーでは新たに登場した心不全治療薬である「イバブラジン」をテーマにプレゼンテーションをさせて頂きました。

 

イバブラジンは心筋細胞の内向きNa電流Ifをブロックすることで、心筋の収縮力を障害することなく心拍数を徐拍化する薬剤です。

 

これまでは心機能の低下した心不全に対するClass１の薬剤で心拍数に直接働きかけるものはβ遮断薬しかありませんでした。

 

もちろんβ遮断薬は心不全にとって欠かすことのできない最重要の薬剤の一つですが、血圧低下や心不全の増悪、倦怠感などを理由に忍容性が得られないこともありました。

 

イバブラジンはβ遮断薬で心拍数コントロールが得られない患者にとっては非常に有効な薬剤と考えられます。

 

最近ではイバブラジン以外にも心不全に対する薬剤がたくさん登場してきており、慢性心不全治療は新たなステージに突入していると考えられます。

患者様の病態のサインを見逃さず、適した治療を選択する。

これからの心不全治療にはこれまで以上に幅の広い、専門的な知識が求められていると言えるかもしれません。

2月19日神奈川区医師会学術講演会に講師としてお招きいただきました。

 

 

今回は心拍数の臨床的意義についてお話をさせて頂きました。

 

みなさんも哺乳類の一生の心拍数は決まっていて、普段の心拍数の速い哺乳類は短命であるというお話を聞いたことがあるかもしれません。

 

 

上図の左のグラフは様々な哺乳類の1分間の心拍数と平均寿命を示しています。

1分間に心拍数は600回もあるマウスの寿命は約2年半と非常に短く、心拍数20回前後のクジラの寿命は非常に長くなっています。

 

右のグラフは各哺乳類の生涯総心拍数で、ほとんどの哺乳類では生涯総心拍数は７から８億回と統一されていることがわかります。つまり心拍数が速いことは短命のリスクがあるということにつながるかもしれません。

 

この関係は人間にも当てはまるという報告がいくつもあります。

 

 

こちらはドイツで40-80歳の健常者を対象に行われた調査における心拍数と死亡率の関係を示したグラフです。

横軸が心拍数、縦軸が死亡率ですが、心拍数が速くなるにつれて死亡率は上昇しています。

心拍数が20上昇すると死亡率のHRは男性で1.7,女性で1.4と増加することが明らかとなりました。

 

心拍数が速い背景には交感神経活動の亢進が関与している可能性があります。

メタボリックシンドロームは複数の動脈硬化リスク因子を有する病態ですが、メタボリックシンドロームでは交感神経活動が亢進し、心拍数が速いことが知られています。

 

 

臨床現場でもなぜ心拍数が速めなのか？その背景に動脈硬化のリスク因子が存在していないか？

 

そのような目でしっかりと患者様一人一人を見ていくことが臨床医として重要と考えています。

 

本日は糖尿病のweb講演会で座長をつとめさせていただきました。

 

群馬大学循環器内科の倉林教授をお招きして「心血管合併症のメカニズムとエビデンスに学ぶ糖尿病の治療戦略」というテーマでご講演をいただきました。

 

最近では多くの糖尿病治療薬が発売され、糖尿病治療における選択肢が非常に増えています。

本日のご講演では糖尿病に合併する心不全のメカニズム、腎臓の近位尿細管にあるSGLT2に働きかけ尿中に糖を排泄する作用を有するSGLT2阻害薬の作用機序やエビデンスを中心にお話を頂きました。

 

群馬大学での研究結果も含めた非常に興味深い内容で、もっとお話をお聞きしたかったです。

 

最後は模擬症例に対してどのような追加治療を検討するかをディスカッション形式でお話させて頂きました。

 

私たちが糖尿病治療を行う上で、患者様一人一人の異なる病態を考え、また長期的な予後も含めて治療の選択をしなければならないことを再認識する非常にいい機会となりました。