学会・研究会
ケアネットWEB講演会 ～かかりつけ医による腎性貧血治療～
本日は2022年11月29日にケアネットWEB講演会でお話をさせて頂きました内容についてご報告をしたいと思います。
今回のテーマ
「かかりつけ医による腎性貧血治療 ～心腎貧血症候群から読み解く貧血治療の重要性～」
心疾患と慢性腎臓病の間には深い関係が存在します。
心不全では心拍出量の低下や腎潅流量の低下、レニンアンジオテンシンアルドステロン系亢進や交感神経活動の亢進、慢性炎症や吸収不良に伴う貧血などを介して慢性腎臓病を増悪させます。
一方慢性腎臓病ではナトリウム貯留や水貯留によるうっ血や高血圧、エリスロポエチン低下に伴う貧血を介して心不全を増悪させます。
このような心疾患と慢性腎臓病の関係を「心腎連関」と呼んでいますが、心不全と慢性腎臓病両疾患に深く関与する病態が貧血です。
貧血が存在する事で心不全と慢性腎臓病の悪循環が成立してしまう事から、この3つが同時に存在する病態は「心腎貧血症候群 CRAS」と呼ばれています。
CRASが存在すると予後が不良なことは多く報告されており、慢性腎臓病や貧血を有さない心不全患者に比べ、CRASでは全死亡の発生が有意に高いことが知られています（ハザード比:2.0）。
心不全・慢性腎臓病・貧血の中で比較的治療介入を行いやすいことから、近年貧血治療が注目されるようになりました。
消化管出血を含む原因疾患の鑑別が最も重要になりますが、治療介入において重要な二つの病態が
① 鉄欠乏
② 腎性貧血
です。
鉄欠乏に関しましては別の講演会でも詳しくお話をさせて頂きましたので、後日改めてブログに書かせて頂こうと思いますが、一文にまとめさせて頂きますと・・・
「鉄欠乏は心不全や慢性腎臓病に高率に合併し、息切れや心不全の予後に大きく影響するため、トランスフェリン飽和度 20%未満では鉄補充療法を検討するべきである」
という事になるかと思います。
そして次のステップと致しまして、慢性腎臓病患者で鉄補充を行っても貧血が残存し、エリスロポエチン濃度が50mlU/mLで網状赤血球の増加が見られない場合には腎性貧血を疑う必要があります。
ではヘモグロビンがどのレベルになったら治療介入を検討するべきか。
現ガイドラインでは下記のように推奨されています。
そして腎性貧血治療には「ESA製剤」と「HIF-PH阻害薬」があり、患者様の病態、生活習慣、嗜好などにより選択する事になります。
これまでも使用しており注射に慣れている、内服薬をこれ以上増やしたくない方であればESA製剤を、
注射には抵抗がある、通院する機会をなるべく減らしたい方であればHIF-PH阻害薬を
選択するメリットがあるかと思います。
またESA製剤を使用しているがなかなか貧血の改善が見られず、ESA製剤の用量が非常に多くなってしまっているような「ESA抵抗性」を示す方ではHIF-PH阻害薬に変更してみるのも手かもしれません。
ESA製剤の用量が多い方では心血管リスクが高いという報告もあり注意が必要です。
ESA抵抗性の最大の要因は鉄欠乏です。ESAを投与しても血液の素材が不足していれば貧血は改善しません。
そしてもう一つkeyとなるのが「ヘプシジン」という鉄調節因子の存在です。
ヘプシジンは体内に鉄が過剰になった時に肝臓で生成され、腸管や網内系細胞の鉄輸送蛋白であるフェロポルチンに結合することで、消化管からの鉄吸収や網内系細胞からの鉄放出を抑制する働きを有しています。
慢性腎臓病は慢性炎症の病態を有しておりますが、増加した炎症性サイトカインはヘプシジンを増加させ、また腎機能障害下ではヘプシジンの排泄も低下するためヘプシジン濃度が上昇します。ヘプシジンが増加した状態では鉄利用能が低下してしまうためESA抵抗性が惹起されるということになるわけです。
HIF-PH阻害薬がヘプシジン濃度を低下させ、鉄利用を改善させるという臨床データがいくつか示されており、日本腎臓学会からも「ESA抵抗性の原因が不明若しくは対応が困難な場合（鉄利用障害など）には、HIF-PH阻害薬への変更を考慮しても良い」というrecommendationが発表されています。
貧血による息切れや心不全・慢性腎臓病増悪をかかりつけ医が見逃さないことが患者様にとって大きなメリットになることは間違いありません。
内服薬による腎性貧血治療という選択肢を手に入れたことにより、新たな貧血治療の時代が訪れたと言っても過言ではないでしょう。
アブレーション関連秋季大会２０２２
院長の山嵜です。
今日は昨年11月に新潟県朱鷺メッセで開催されました「アブレーション関連秋季大会２０２２」のご報告をさせて頂きたいと思います。
コロナ禍でWEB開催が続いておりましたが、今回から現地開催となりました。
本当に久しぶりの県外遠征です。新幹線には何年ぶりに乗ったでしょうか。
今回は当院で行っている心房細動アブレーション術式に関する発表をしてきました。
心房細動治療で最も重要な手技が肺静脈隔離術です。
肺静脈隔離術にも様々な手技がありますが、上下の肺静脈を1周するように大きく隔離する拡大肺静脈隔離術が現在主流となっております。
拡大肺静脈隔離術の弱点は1ポイントでも再伝導をしてしまうと心房細動の再発リスクが高くなるという点です。
一方左心房と肺静脈間の電気的交通部位を電位からpoint-by-pointで標的を定めて治療する個別肺静脈隔離術は少ない通電ポイントで治療を行うことが出来る点がメリットになります。
しかし、肺静脈外・前庭部起源の異常興奮には効果がないことが弱点となります。
そこで私たちははじめに少ないポイントで個別肺静脈隔離術を施行し、その後大きく拡大肺静脈隔離術を行うハイブリッドアブレーションを行い、再発が少しでも少なくなるように治療を行っております。
その際に電位指標だけでは個別隔離が困難な症例も存在するため、voltage mapを作成し電位の高い部位を標的に通電を行うvoltage指標アブレーションも併用しています。
今回の発表では
① 各肺静脈の電位にはどのような特徴があるか？
② voltage map指標で個別隔離術を行った際に何回の通電で隔離を成功することが出来るか？
について研究した結果を報告いたしました。
結果としてvoltageを指標とした個別隔離の平均回数は
右上肺静脈：5.7回 左上肺静脈：5.5回 右下肺静脈：4.2回 左下肺静脈：3.1回と
非常に良好な結果、つまり少ない回数で隔離が可能であるという結果が示されました。
発表後はたくさんのご質問も頂き、非常に有意義な新潟遠征となりました。
これからも皆様に、再発・合併症の少ない質の高いカテーテル治療をお届けできるよう日々努めていきたいと考えております。
なにかございまいたらお気軽にご相談を頂けましたら幸いです。
横浜市青葉区における災害対策
院長の山嵜です。
本日は青葉区看護職連絡会・在宅医療連携拠点合同企画にお招きいただき、
「地域における防災研修 医療職・介護職が知っておくべき災害対策」
というテーマで講演をさせて頂きました。
地震は世界中どこでも起こっているわけではなく、地震が多発する地域とそうでない地域があります。上の図は、世界地図の上に、1977年１月から2012年12月までに発生したマグニチュード５以上の地震を赤い丸印で示したものです。日本の面積は世界の面積の１％未満であるにもかかわらず、世界の地震の約１割が日本の周辺で起こっています。日本は世界的に見ても地震による危険度が非常に高く、全国のどこでも地震によって強い揺れに見舞われる可能性があります。
上の地震ハザードカルテによりますと青葉区医師会館の存在するあざみ野一丁目付近では、30年以内に震度5弱の揺れが発生する可能性が98.4%、5強が72.8%、6弱が24%、そして6強が2.4%と推定されています。
元禄型大地震が発生した際の横浜市青葉区の被害想定では、死者数は少ないものの発災一日後の推定避難者数は7,834人と多くの避難者が発生することが予測されています。
青葉区には41か所の避難所がありますが、うち12ヶ所には震度6弱以上の揺れが発生した際に定点診療拠点が開設されます。
定点診療拠点では下記のような活動が行われます。
青葉区医師会会員の先生方は震度6弱以上の揺れが発生したら、担当の定点診療拠点に参集することになっています。
自院での診療が可能な先生は黄色の診療旗を掲げて診療を行っていただき、自院での診療が困難な先生は定点診療拠点に残って、トリアージや診療に従事致します。
災害時に多数の診療拠点を開設するためには多くの医師の協力が必要です。一つの区内に12もの診療拠点を開設し活動することになっているのは横浜市18区の中でも青葉区だけです。
ご協力いただける先生方には感謝しかありません。
まだまだお話したことはたくさんありましたが、書ききれないのでまたの機会にその場を設けたいと思います。
本日は看護職・介護職の方をはじめとしてケアマネージャーさん、薬剤師の先生などなど50名を超す多職種の皆さんにご参加いただきました。
これだけの医療従事者の方が災害に対して興味を持っていただけたことは大変うれしく思います。
災害時には自助・共助・公助どれも欠かすことが出来ません。多くの方が一丸となって青葉区の災害対策を構築していけましたら幸いです。
本日もお疲れ様でございました。
未来を見据えた糖尿病治療
本日も少し前の講演会のご報告です。
9月28日に「循環器からみた糖尿病治療WEBセミナー」におきまして
「未来を見据えた糖尿病治療 ～私たちが選ぶべき治療戦略とは？～」
というテーマでお話をさせて頂きました。
世界には5億3660万人の成人糖尿病患者が存在すると言われています。これは世界の人口のおよそ10分の1にあたります。
日本における糖尿病患者数は1,100万人と推定されており、世界でも9位にランキングされております。
また糖尿病関連死は24万5,010人と推定されており、この事からも日本の医療にとって糖尿病は非常に重要な疾患であることがお分かりいただけるかと思います。
糖尿病患者では非糖尿病に比べ平均寿命が短いことが報告されています。
全死亡、心疾患による死亡、そして虚血性心疾患による死亡も、性別・年齢を問わず高率になっています。
では糖尿病においてはじめて出現する心血管腎イベントは何か？
心腎血管疾患を有さない2型糖尿病患者772,336例を平均4.5年間追跡したデータがこちらになります。
糖尿病というと虚血性心疾患との関連が容易に思い浮かびますが、意外にも初発のイベントは圧倒的にCKDと心不全が多数であることが明らかとなりました。
心血管腎イベントを有さない糖尿病患者に比べて、心不全とCKDを合併する糖尿病患者における全死亡のハザード比は3.14と非常に高値であり、心不全とCKDが合併した糖尿病は予後が非常に不良であることも報告されています。
心・腎・糖尿病という3つの病態はそれぞれの病態の増悪因子となっており、深い関係を有する事から、近年「心腎代謝連関」という概念が用いられるようになりました。
これからの糖尿病治療においては、いかに心不全とCKDの発症を抑えることが出来るかという点が非常に重要であり、米国糖尿病学会のガイドラインもこの点を考慮した治療アルゴリズムを示しています。
各薬剤についての詳細はまたの機会に是非綴らせて頂きたいと思いますが、新たな治療薬の登場により糖尿病治療が大きく変わったことは間違いありません。
ただし、新しい治療薬が万能なわけでもありません。
多くの薬剤の特徴を理解し、患者様個々の病態に適した治療 つまりpatient oriented approachを行う事。この事を忘れずにこれからも日々の診療を行っていきたいと思います。
糖尿病の薬物治療 ～次の一手は何を選択しますか？～
院長の山嵜です。
忙しい日が続き久しぶりのブログ更新となってしまいました。
もう1か月以上前になりますが9月15日に開催されました糖尿病の講演会にディスカッサントとして参加してまいりました。
はじめに横浜市立大学附属市民総合医療センター 山川先生から「合併症を考慮した2型糖尿病の薬物治療アルゴリズム」というテーマでご講演がありました。
今注目されているGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の有用性や使用する際のポイント。
そして、ご自身の病院で使用されている体重を考慮した治療アルゴリズムについてお話を頂きました。
そして後半は
「血糖値をよくしたい気持ちと日常生活のジレンマを考慮した薬物治療」
というテーマでディスカッションを行いました。
【症例 〇〇代 女性】
・BMI：23.4kg/m2
・最近数回のHbA1Cは8台
・経口血糖降下薬2剤を服用中（DPP4阻害薬、ビグアナイト薬）
このような患者様に対する次の一手をどうするかについてのディスカッションです。
Q1．このような患者様の薬物治療において、治療のモチベーションや治療継続に最もつながる要素は何でしょうか？ ①～④より、1つだけ選択してください。
① 早期に効果が実感できる。
② 安全性・忍容性
③ アドヒアランス
④ 生活リズムを変えない
皆さんならどうお考えでしょうか？
もちろんすべての項目が大切です。
これまでお薬で治療を続けてきて、自分では頑張っているけれどなかなか血糖のコントロールが出来ず目標に届かない。
こういった患者様では心も折れかけているかもしれません。
そのような背景を考慮すると、あえて一つを選択するとすれば「① 早期に効果が実感できる」でしょうか。
効果が実感できることで、気持ちも軽くなり、さらに継続して頑張ってみようというモチベーションにつながることも期待できるのではないでしょうか。
さて次の設問です。
Q2．このような患者様の3剤目に、どの薬剤を選びますか？
①～⑧より、１つだけ選択してください。
① SU薬
② グリニド薬
③ αグルコシダーゼ阻害薬
④ SGLT2阻害薬
⑤ その他の経口血糖降下薬
⑥ GLP-1受容体作動薬
⑦ インスリン/GLP-1RA配合薬
⑧ インスリン製剤
さていかがでしょうか？
患者様の情報が少ない中での選択なので難しいかもしれません。
BMI23.4kg/m2ということで体重減少やるい痩は見られていません。
合併症として高血圧や脂質異常症などの冠危険因子があるか、心不全や慢性腎臓病を認めているか、この辺りは治療薬の選択において非常に重要なポイントになってくるかと思います。
膵臓保護の観点からはSU薬はまだ使用を控えたい、また体重増加の懸念からインスリン製剤も控えると思います。
頑張っているのに体重がなかなかコントロールできないのであればSGLT2阻害薬もしくはGLP-1受容体作動薬を選択します。両薬剤とも心血管イベントおよび腎イベントの発生予防に対するエビデンスが豊富であり、SGLT2阻害薬であれば糖排泄増加、GLP-1受容体作動薬であれば食欲や消化管活動抑制などによる体重減少効果も期待できます。
SGLT2阻害薬を追加してDPP4阻害薬との合剤にすることで薬剤量が増えないようにするのもいい選択かと思います。
GLP-1受容体作動薬は週に1回の注射で済むのも評価できる点であり、また経口薬も使用する事が出来るようになったことは汎用性も広がったと言えるでしょう。
このように私たちが血糖降下薬を使用する際には個々の患者様にどの薬剤が適しているかを細かく考慮しています。
今の薬で良いのかどうか疑問に思う事があればいつでも気軽にご相談いただければと思います。
今回は糖尿病専門医の先生方の中で唯一循環器内科医としてディスカッションに参加させて頂き、先生方のご意見も拝聴し大変勉強になりました。
循環器疾患と糖尿病は切っても切り離すことのできない深い関係を有しています。
これからも一人一人の患者様に適した治療方針を提供できるよう努めていきたいと思います。
HIF-PH阻害薬使用時の血栓塞栓症リスクを考える
院長の山嵜です。
本日は「HIF-PH阻害剤のBest Use ～専門医とひも解く腎性貧血治療～」の会で「HIF-PH阻害薬使用時の血栓塞栓症リスクを考える」というテーマでお話をさせて頂きました。
HIF-PH阻害薬を使用する上で注意すべきポイントの一つが血栓塞栓症の存在です。
2020年に腎臓学会から発表されました「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation」でも血栓塞栓症に対する注意喚起が行われています。
HIF-PH阻害薬使用時に注目すべき３つの血栓症リスク
① Hbの過剰な増加、急速なHb増加
② 鉄欠乏の存在
③ 悪性腫瘍の存在
Hbの目標値は
① 保存期慢性腎臓病：11-13g/dL
② 透析期慢性腎臓病：10-12g/dL
とされており、過剰なHbの増加は赤血球凝集亢進を介して凝固系を促進させること、またブラッドアクセスの血栓症も多いことが知られています。
また、HIF-PH阻害薬使用時の急激なHb上昇も血栓塞栓症発症のリスクと考えられており、Hbの上昇速度が0.5g/dL/weekを超えないようにすることが推奨されています。
もう一つ血栓塞栓症のリスクとなる得るのが鉄欠乏の存在です。
鉄欠乏性貧血では巨核球の分化が進み、血小板増多をきたすことが知られています。
そして、血小板増多を認める鉄欠乏性貧血患者では血栓症の罹患率が高いことが報告されています。
鉄欠乏ではトランスフェリンの産生が増加し、このトランスフェリンの増加も血栓症のリスクであることが報告されています。
鉄の少ない食事を与えた鉄欠乏マウスではトランスフェリンが増加し、それに伴いPT・APTTが短縮する事が明らかとなりました。
また、鉄欠乏のマウスの頸動脈血流は低下しており、そのマウスに抗トランスフェリン抗体を投与すると頸動脈血流が改善することから、鉄欠乏に伴うトランスフェリンの増加が血液の粘稠度を上げることで血流が低下していることが示唆される結果と考えられます。
以上のように鉄欠乏は血栓症リスクを上昇させることから、HIF-PH阻害薬使用前には必ず鉄動態を評価する事が重要です。
鉄欠乏の評価はフェリチンとTSAT（トランスフェリン飽和度）で行います。
【鉄欠乏の指標】
・フェリチン＜100μg/L
・TSAT（%）：（血清鉄/TIBC）×100＜20%
上記による評価にてHIF-PH阻害薬使用前に鉄欠乏が存在しているようであれば、まずは鉄の補充を行い貧血の改善度を確認します。
またHIF-PH阻害薬使用後に鉄利用能が改善し鉄欠乏が生じることがありますので、HIF-PH阻害薬使用後は定期的に鉄動態を評価する事も重要です。
以上HIF-PH阻害薬使用時の血栓塞栓症リスクについて述べさせて頂きました。
これまで注射剤しか存在しなかった腎性貧血の治療薬として新たに登場したHIF-PH阻害薬。
血栓塞栓症などのリスクに注意して使用すれば、その有効性は注射薬と同等であり、また内服薬であること、そして注射薬に抵抗性を有する患者様でも有効である可能性を持っていることから、腎性貧血治療において今後主役となることが期待される薬剤と言えるかもしれません。
たちばな台クリニック 山嵜 継敬
