院長の山嵜です。

 

今日は昨年11月に新潟県朱鷺メッセで開催されました「アブレーション関連秋季大会２０２２」のご報告をさせて頂きたいと思います。

 

 

コロナ禍でWEB開催が続いておりましたが、今回から現地開催となりました。

本当に久しぶりの県外遠征です。新幹線には何年ぶりに乗ったでしょうか。

 

 

 

 

今回は当院で行っている心房細動アブレーション術式に関する発表をしてきました。

 

 

心房細動治療で最も重要な手技が肺静脈隔離術です。

 

肺静脈隔離術にも様々な手技がありますが、上下の肺静脈を1周するように大きく隔離する拡大肺静脈隔離術が現在主流となっております。

拡大肺静脈隔離術の弱点は1ポイントでも再伝導をしてしまうと心房細動の再発リスクが高くなるという点です。

 

一方左心房と肺静脈間の電気的交通部位を電位からpoint-by-pointで標的を定めて治療する個別肺静脈隔離術は少ない通電ポイントで治療を行うことが出来る点がメリットになります。

しかし、肺静脈外・前庭部起源の異常興奮には効果がないことが弱点となります。

 

そこで私たちははじめに少ないポイントで個別肺静脈隔離術を施行し、その後大きく拡大肺静脈隔離術を行うハイブリッドアブレーションを行い、再発が少しでも少なくなるように治療を行っております。

 

その際に電位指標だけでは個別隔離が困難な症例も存在するため、voltage mapを作成し電位の高い部位を標的に通電を行うvoltage指標アブレーションも併用しています。

 

今回の発表では

①　各肺静脈の電位にはどのような特徴があるか？

②　voltage map指標で個別隔離術を行った際に何回の通電で隔離を成功することが出来るか？

について研究した結果を報告いたしました。

 

 

 

結果としてvoltageを指標とした個別隔離の平均回数は

右上肺静脈：5.7回　　左上肺静脈：5.5回　　右下肺静脈：4.2回　　左下肺静脈：3.1回と

非常に良好な結果、つまり少ない回数で隔離が可能であるという結果が示されました。

 

発表後はたくさんのご質問も頂き、非常に有意義な新潟遠征となりました。

 

 

これからも皆様に、再発・合併症の少ない質の高いカテーテル治療をお届けできるよう日々努めていきたいと考えております。

なにかございまいたらお気軽にご相談を頂けましたら幸いです。

院長の山嵜です。

 

大変遅くなりましたが、今年初のブログ更新となります。

 

昨年末より新型コロナウイルス感染症に加え、インフルエンザ感染症も増加傾向を認めており皆様も非常に不安な日々をお過ごしのことと思います。

 

一方感染症との共存に向けて社会活動が以前と同様の体制に戻っていくのも実感するところです。

 

いつどのような形で収束していくのかは想像が難しいところではございますが、地域の皆様に頼りにして頂けるクリニックであり続けたいとスタッフ一同考えておりますので、本年も何卒宜しくお願い申し上げます。

 

 

※昨年末はブログを更新する時間があまりございませんでしたので、これからしばらくは昨年書きそびれたことも投稿してまいりたいと思います。

院長の山嵜です。

 

本日は青葉区看護職連絡会・在宅医療連携拠点合同企画にお招きいただき、

「地域における防災研修　医療職・介護職が知っておくべき災害対策」

というテーマで講演をさせて頂きました。

 

 

地震は世界中どこでも起こっているわけではなく、地震が多発する地域とそうでない地域があります。上の図は、世界地図の上に、1977年１月から2012年12月までに発生したマグニチュード５以上の地震を赤い丸印で示したものです。日本の面積は世界の面積の１％未満であるにもかかわらず、世界の地震の約１割が日本の周辺で起こっています。日本は世界的に見ても地震による危険度が非常に高く、全国のどこでも地震によって強い揺れに見舞われる可能性があります。

 

 

 

上の地震ハザードカルテによりますと青葉区医師会館の存在するあざみ野一丁目付近では、30年以内に震度5弱の揺れが発生する可能性が98.4%、5強が72.8%、6弱が24%、そして6強が2.4%と推定されています。

 

 

 

元禄型大地震が発生した際の横浜市青葉区の被害想定では、死者数は少ないものの発災一日後の推定避難者数は7,834人と多くの避難者が発生することが予測されています。

 

 

 

 

青葉区には41か所の避難所がありますが、うち12ヶ所には震度6弱以上の揺れが発生した際に定点診療拠点が開設されます。

 

 

定点診療拠点では下記のような活動が行われます。

 

 

青葉区医師会会員の先生方は震度6弱以上の揺れが発生したら、担当の定点診療拠点に参集することになっています。

 

自院での診療が可能な先生は黄色の診療旗を掲げて診療を行っていただき、自院での診療が困難な先生は定点診療拠点に残って、トリアージや診療に従事致します。

 

災害時に多数の診療拠点を開設するためには多くの医師の協力が必要です。一つの区内に12もの診療拠点を開設し活動することになっているのは横浜市18区の中でも青葉区だけです。

ご協力いただける先生方には感謝しかありません。

 

まだまだお話したことはたくさんありましたが、書ききれないのでまたの機会にその場を設けたいと思います。

 

本日は看護職・介護職の方をはじめとしてケアマネージャーさん、薬剤師の先生などなど50名を超す多職種の皆さんにご参加いただきました。

これだけの医療従事者の方が災害に対して興味を持っていただけたことは大変うれしく思います。

 

災害時には自助・共助・公助どれも欠かすことが出来ません。多くの方が一丸となって青葉区の災害対策を構築していけましたら幸いです。

 

本日もお疲れ様でございました。

本日も少し前の講演会のご報告です。

 

9月28日に「循環器からみた糖尿病治療WEBセミナー」におきまして

「未来を見据えた糖尿病治療　～私たちが選ぶべき治療戦略とは？～」

というテーマでお話をさせて頂きました。

 

 

世界には5億3660万人の成人糖尿病患者が存在すると言われています。これは世界の人口のおよそ10分の1にあたります。

 

日本における糖尿病患者数は1,100万人と推定されており、世界でも9位にランキングされております。

 

また糖尿病関連死は24万5,010人と推定されており、この事からも日本の医療にとって糖尿病は非常に重要な疾患であることがお分かりいただけるかと思います。

 

 

 

糖尿病患者では非糖尿病に比べ平均寿命が短いことが報告されています。

全死亡、心疾患による死亡、そして虚血性心疾患による死亡も、性別・年齢を問わず高率になっています。

 

 

では糖尿病においてはじめて出現する心血管腎イベントは何か？

 

心腎血管疾患を有さない2型糖尿病患者772,336例を平均4.5年間追跡したデータがこちらになります。

 

 

糖尿病というと虚血性心疾患との関連が容易に思い浮かびますが、意外にも初発のイベントは圧倒的にCKDと心不全が多数であることが明らかとなりました。

 

心血管腎イベントを有さない糖尿病患者に比べて、心不全とCKDを合併する糖尿病患者における全死亡のハザード比は3.14と非常に高値であり、心不全とCKDが合併した糖尿病は予後が非常に不良であることも報告されています。

 

 

心・腎・糖尿病という3つの病態はそれぞれの病態の増悪因子となっており、深い関係を有する事から、近年「心腎代謝連関」という概念が用いられるようになりました。

 

 

 

これからの糖尿病治療においては、いかに心不全とCKDの発症を抑えることが出来るかという点が非常に重要であり、米国糖尿病学会のガイドラインもこの点を考慮した治療アルゴリズムを示しています。

 

 

 

各薬剤についての詳細はまたの機会に是非綴らせて頂きたいと思いますが、新たな治療薬の登場により糖尿病治療が大きく変わったことは間違いありません。

ただし、新しい治療薬が万能なわけでもありません。

多くの薬剤の特徴を理解し、患者様個々の病態に適した治療　つまりpatient oriented approachを行う事。この事を忘れずにこれからも日々の診療を行っていきたいと思います。

院長の山嵜です。

忙しい日が続き久しぶりのブログ更新となってしまいました。

 

もう1か月以上前になりますが9月15日に開催されました糖尿病の講演会にディスカッサントとして参加してまいりました。

 

はじめに横浜市立大学附属市民総合医療センター　山川先生から「合併症を考慮した2型糖尿病の薬物治療アルゴリズム」というテーマでご講演がありました。

 

今注目されているGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の有用性や使用する際のポイント。

そして、ご自身の病院で使用されている体重を考慮した治療アルゴリズムについてお話を頂きました。

 

 

そして後半は

「血糖値をよくしたい気持ちと日常生活のジレンマを考慮した薬物治療」

というテーマでディスカッションを行いました。

 

【症例　〇〇代　女性】

・BMI：23.4kg/m2

・最近数回のHbA1Cは8台

・経口血糖降下薬2剤を服用中（DPP4阻害薬、ビグアナイト薬）

 

このような患者様に対する次の一手をどうするかについてのディスカッションです。

 

Q1．このような患者様の薬物治療において、治療のモチベーションや治療継続に最もつながる要素は何でしょうか？　①～④より、1つだけ選択してください。

 

①　早期に効果が実感できる。

②　安全性・忍容性

③　アドヒアランス

④　生活リズムを変えない

 

皆さんならどうお考えでしょうか？

もちろんすべての項目が大切です。

これまでお薬で治療を続けてきて、自分では頑張っているけれどなかなか血糖のコントロールが出来ず目標に届かない。

こういった患者様では心も折れかけているかもしれません。

そのような背景を考慮すると、あえて一つを選択するとすれば「①　早期に効果が実感できる」でしょうか。

効果が実感できることで、気持ちも軽くなり、さらに継続して頑張ってみようというモチベーションにつながることも期待できるのではないでしょうか。

 

さて次の設問です。

 

Q2．このような患者様の3剤目に、どの薬剤を選びますか？

①～⑧より、１つだけ選択してください。

 

①　SU薬

②　グリニド薬

③　αグルコシダーゼ阻害薬

④　SGLT2阻害薬

⑤　その他の経口血糖降下薬

⑥　GLP-1受容体作動薬

⑦　インスリン/GLP-1RA配合薬

⑧　インスリン製剤

 

さていかがでしょうか？

患者様の情報が少ない中での選択なので難しいかもしれません。

 

BMI23.4kg/m2ということで体重減少やるい痩は見られていません。

合併症として高血圧や脂質異常症などの冠危険因子があるか、心不全や慢性腎臓病を認めているか、この辺りは治療薬の選択において非常に重要なポイントになってくるかと思います。

膵臓保護の観点からはSU薬はまだ使用を控えたい、また体重増加の懸念からインスリン製剤も控えると思います。

 

頑張っているのに体重がなかなかコントロールできないのであればSGLT2阻害薬もしくはGLP-1受容体作動薬を選択します。両薬剤とも心血管イベントおよび腎イベントの発生予防に対するエビデンスが豊富であり、SGLT2阻害薬であれば糖排泄増加、GLP-1受容体作動薬であれば食欲や消化管活動抑制などによる体重減少効果も期待できます。

SGLT2阻害薬を追加してDPP4阻害薬との合剤にすることで薬剤量が増えないようにするのもいい選択かと思います。

GLP-1受容体作動薬は週に1回の注射で済むのも評価できる点であり、また経口薬も使用する事が出来るようになったことは汎用性も広がったと言えるでしょう。

 

このように私たちが血糖降下薬を使用する際には個々の患者様にどの薬剤が適しているかを細かく考慮しています。

 

今の薬で良いのかどうか疑問に思う事があればいつでも気軽にご相談いただければと思います。

 

 

今回は糖尿病専門医の先生方の中で唯一循環器内科医としてディスカッションに参加させて頂き、先生方のご意見も拝聴し大変勉強になりました。

 

 

循環器疾患と糖尿病は切っても切り離すことのできない深い関係を有しています。

これからも一人一人の患者様に適した治療方針を提供できるよう努めていきたいと思います。

院長の山嵜です。

 

本日は「HIF-PH阻害剤のBest Use ～専門医とひも解く腎性貧血治療～」の会で「HIF-PH阻害薬使用時の血栓塞栓症リスクを考える」というテーマでお話をさせて頂きました。

 

HIF-PH阻害薬を使用する上で注意すべきポイントの一つが血栓塞栓症の存在です。

 

2020年に腎臓学会から発表されました「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation」でも血栓塞栓症に対する注意喚起が行われています。

 

 

 

HIF-PH阻害薬使用時に注目すべき３つの血栓症リスク

 

①　Hbの過剰な増加、急速なHb増加

②　鉄欠乏の存在

③　悪性腫瘍の存在

 

 

 

 

Hbの目標値は

 

①　保存期慢性腎臓病：11-13g/dL

②　透析期慢性腎臓病：10-12g/dL

 

とされており、過剰なHbの増加は赤血球凝集亢進を介して凝固系を促進させること、またブラッドアクセスの血栓症も多いことが知られています。

 

 

また、HIF-PH阻害薬使用時の急激なHb上昇も血栓塞栓症発症のリスクと考えられており、Hbの上昇速度が0.5g/dL/weekを超えないようにすることが推奨されています。

 

 

 

 

 

 

もう一つ血栓塞栓症のリスクとなる得るのが鉄欠乏の存在です。

 

鉄欠乏性貧血では巨核球の分化が進み、血小板増多をきたすことが知られています。

 

そして、血小板増多を認める鉄欠乏性貧血患者では血栓症の罹患率が高いことが報告されています。

 

 

 

 

鉄欠乏ではトランスフェリンの産生が増加し、このトランスフェリンの増加も血栓症のリスクであることが報告されています。

 

 

鉄の少ない食事を与えた鉄欠乏マウスではトランスフェリンが増加し、それに伴いPT・APTTが短縮する事が明らかとなりました。

 

また、鉄欠乏のマウスの頸動脈血流は低下しており、そのマウスに抗トランスフェリン抗体を投与すると頸動脈血流が改善することから、鉄欠乏に伴うトランスフェリンの増加が血液の粘稠度を上げることで血流が低下していることが示唆される結果と考えられます。

 

 

 

 

 

 

以上のように鉄欠乏は血栓症リスクを上昇させることから、HIF-PH阻害薬使用前には必ず鉄動態を評価する事が重要です。

 

鉄欠乏の評価はフェリチンとTSAT（トランスフェリン飽和度）で行います。

 

 

 

【鉄欠乏の指標】

 

・フェリチン＜100μg/L

・TSAT（%）：（血清鉄/TIBC）×100＜20%

 

上記による評価にてHIF-PH阻害薬使用前に鉄欠乏が存在しているようであれば、まずは鉄の補充を行い貧血の改善度を確認します。

またHIF-PH阻害薬使用後に鉄利用能が改善し鉄欠乏が生じることがありますので、HIF-PH阻害薬使用後は定期的に鉄動態を評価する事も重要です。

 

 

以上HIF-PH阻害薬使用時の血栓塞栓症リスクについて述べさせて頂きました。

 

 

これまで注射剤しか存在しなかった腎性貧血の治療薬として新たに登場したHIF-PH阻害薬。

 

血栓塞栓症などのリスクに注意して使用すれば、その有効性は注射薬と同等であり、また内服薬であること、そして注射薬に抵抗性を有する患者様でも有効である可能性を持っていることから、腎性貧血治療において今後主役となることが期待される薬剤と言えるかもしれません。

 

たちばな台クリニック　山嵜　継敬