院長の山嵜です。

 

残暑が続いていますが、皆様いかがお過ごしでしょうか。

先週は夏季休暇を頂きました。コロナ禍の中の休診でご迷惑をおかけし申し訳ありません。

今年の夏季休暇は家にたまっていた小説とともに過ごしました。

また今週からしっかり診療させて頂いておりますので、なんなりとお気軽にご相談下さい。

 

 

さて、少し前になりますが7月30日に新しい心不全治療薬であるエンレストの記念講演会で講演をさせて頂きました。

 

 

心不全はステージA～Dに分類されます。

・ステージA：心不全の高リスク群であるが、器質的心疾患や心不全症状のないもの

・ステージB：器質的心疾患は認めるが、心不全症候はないもの

・ステージC：器質的心疾患があり過去現在に心不全症候のあるもの

・ステージD：治療抵抗性の心不全で何かしらの特別なインターベンションが必要なもの

 

通常心不全治療を開始するのはステージCからということになります。

 

ステージCの心不全に対する治療目標は大きく3つ

❶　症状の改善

❷　生活の質（QOL）の改善

❸　入院予防・死亡回避

です。

 

時間的に分類すれば❶と❷は現在の状況を改善するための治療であり、❸は未来を見据えた治療ということになるでしょう。

 

今回の講演の主役であるエンレストは一般名をサクビトリル/バルサルタンといい、ネプリライシン阻害薬であるサクビトリルとARBであるバルサルタンを１：１で含有する薬剤です。

 

エンレストが一躍心不全治療の中心に躍り出た臨床試験が「PARADIGM-HF」試験です。

PARADIGM-HFは、NYHA Ⅱ 度以上の8,442名のHFrEF患者を対象にしたACE阻害薬に対するエンレストの有効性と安全性を検討した大規模臨床試験で、これまでその有効性を上回る薬剤のなかったエナラプリルとの比較において死亡や心不全入院のリスクを20%低下させたという結果を示した事でまさに心不全治療のパラダイムシフトとなった試験になりました。

 

PARADIGM-HF試験のサブ解析で、心不全患者の自覚症状や身体・社会活動度の評価となるKCCQスコアが検討されておりますが、エンレスト投与患者ではエナラプリルに比べて有意に自覚症状や身体活動の増悪を抑制することが示されました。

このKCCQスコアから算出した年齢の等価分析では、エンレストの使用は身体活動や社会活動においてエナラプリルに比べて9年分の若さをもたらしてくれる可能性があるということになります。

 

上記以外にもNT-pro BNPを早期から低下させる、運動耐容能を改善させるなどエンレストでは多岐にわたる有効性が報告されています。

 

以上のように

ステージCの心不全に対する治療目標

❶　症状の改善

❷　生活の質（QOL）の改善

❸　入院予防・死亡回避

をすべて達成できる可能性のあるエンレストは新しい心不全治療薬の一つとして非常に期待される薬剤と考えることが出来るでしょう。

 

院長の山嵜です。

 

7月27日神奈川KAMPOネットワークで漢方薬の講演をさせて頂きました。

 

 

 

今回お話しさせて頂いたテーマは

 

「心悸亢進に対する次の一手　～柴胡加竜骨牡蛎湯の有用性～」です。

 

 

動悸で受診する患者様は多くいらっしゃいますが、大きく

・心原性

・非心原性

に分類されます。

 

 

心原性は不整脈や器質的心疾患を原因とするもので、多くは長時間心電図や心エコー検査で診断をつけることが出来ます。

 

また非心原性は発熱、脱水、甲状腺機能亢進症、薬物、貧血、心因性など多様な全身性疾患の鑑別が必要です。

 

 

柴胡加竜骨牡蛎湯は柴胡剤として比較的体力のある方の少陽病期に使用される方剤で、大型哺乳動物の化石化した骨である竜骨や、牡蠣の殻である牡蛎を生薬として含むことから精神的な安定をもたらすことのできる薬剤です。

 

 

 

 

特に「胸脇苦満」という肋骨の下を圧迫すると不快感を自覚される方や、「臍上悸」という臍の上に手を当てると腹部大動脈の拍動を感じる方には非常に有効です。

 

 

循環器科で検査をしたけれど原因のわからない動悸や、医師からは大丈夫と言われたけれど動悸の症状が続いている方がいらっしゃいましたら漢方薬も一つの有用な手段になるかもしれません。

 

そんな方は是非お気軽にご相談を頂ければと思います。

 

院長の山嵜です。

 

今日は名古屋大学から坂東先生をお招きして

「糖尿病合併症としての心不全～最新ガイドラインを日常臨床に生かす～」

というテーマで講演を頂きました。

 

 

 

 

疑わしい方も含めると2000万人いると言われている糖尿病と、高齢化にともないパンデミックとなっている心不全、どちらも臨床で欠かす事の出来ない疾患です。

 

糖尿病治療を適切に行うことは心血管疾患の発症抑制に繋がります。

 

最近では血糖降下薬であるSGLT2阻害薬が心機能の保たれたHFpEFに有効であるという報告が出されました。

 

糖尿病薬と心不全薬の二つの顔を持つSGLT2阻害薬は実臨床においてこれからさらに広く使用される薬剤となるでしょう。
さらなるエビデンスが確立されることが楽しみです。

院長の山嵜です。

 

梅雨も本番となりじめじめした毎日が続いておりますがいかがお過ごしでしょうか。

 

 

本日は慢性心不全治療セミナーで

「今、心拍数の声を聴く　～心不全診療における心拍コントロールの重要性～」

というテーマでお話をさせて頂きました。

 

 

 

 

最近は皆さんからapple watchやスマートウォッチなどで測定した心拍数などのデータを見せて頂く機会がとても増えました。最新のapple watchでは脈の不整を教えてくれたり、心電図を測定する機能もついています。

 

このように皆さんの目に広く留まるようになった心拍数には様々な情報が含まれています。

 

心拍数を増加させる因子として

・甲状腺機能亢進症

・脱水

・肺塞栓症

・呼吸器疾患

・薬剤

・脂質異常症

・高血圧

・高血糖/高インスリン血症

・肥満

・喫煙

・貧血　etc

などなど様々な要因が挙げられます。

 

 

健常者を対象にして行われた観察研究でも心拍数が高い人ほど死亡率が高いという報告があります。

 

心不全におきましても心拍数が高いほど心不全入院や心血管死の発生率が高いことが、東北で行われた観察研究であるCHART2や心拍数70以上の慢性心不全患者を対象としたSHIFT試験で示されています。

 

心拍数上昇に大きく関与するのは緊張やストレスで上昇する交感神経活動の亢進です。

 

心不全では低下した心機能を補うために過剰に交感神経活動が亢進することが知られています。

 

この交感神経活動を抑制する薬剤がβ遮断薬であり、心不全の予後を改善することが多数の大規模試験で証明されています。

 

β遮断薬の問題点として、心収縮能を低下させる陰性変力作用を有することがあり、そのために増量したくても逆に心不全の増悪を呈したり、血圧が低値になったり、倦怠感が出現したりして増量が困難なことがあります。

 

そこで2019年9月に登場した薬剤がイバブラジンです。イバブラジンは交感神経に作用せず、直接洞結節のHCN4チャネルに作用し心拍数を低下させます。イバブラジンには陰性変力作用がないため心収縮能を低下させることなく心拍数を抑制することが出来ます。

 

 

心機能の低下した心不全では心拍数を抑制することが予後を改善することが知られています。

心不全治療に必須であるβ遮断薬、そこにイバブラジンが登場したことにより、慢性心不全の心拍コントロールは新しい時代を迎えたと言えるかもしれません。

 

 

※　熱海では大きな土石流も発生し、その映像を目にするたびに自然災害の恐ろしさを強く感じております。お亡くなりになられた方々のご冥福をお祈りするとともに、被害に遭われた方に心からお見舞いを申し上げます。

院長の山嵜です。

 

本来であれば福岡で開催予定だった日本不整脈心電学会学術大会が7月1日よりWebで開催されました。

 

今回はいつも一緒にアブレーションを行っている臨床工学技士の山田君と二人で学会発表をしてきました。

 

山田君の発表はベストアブストラクトセッションで優秀賞に選ばれました。おめでとう！！！

 

私はアブレーション時に用いる対極板の貼付位置によるアブレーションの通電効果に関する対外実験の報告をしました。

 

 

 

 

水槽を用いた実験では通電方向に対極板を配置させることでより深い焼灼部位を得ることが出来ました。

このことは通常背中側に貼付する対極板を胸部に貼付することで、心臓の前壁側の通電を行う際にエネルギー効率が上昇し、良好な通電効果が得られ、より再発の少ないアブレーションを行うことが出来る可能性があると考えています。

 

 

これからも小さな疑問を逃さず、よりよい診療をお届けできるよう日々精進していきたいと思います。

HIF-PH阻害薬

HIF(Hypoxia inducible factor　低酸素誘導因子)は低酸素時に核内にある標的遺伝子に作用し、エリスロポエチンやVEGFなどの産生を増加させます。通常の酸素濃度ではHIF-PH(HIF-prolyl Hydroxylase　プロリン水酸化酵素)に水酸化され、von Hippel-Lindau proteinnやユビキチンが結合し、酵素プロテアソームで分解されます。

ちなみに2019年のノーベル生理学・医学賞はこの酸素環境におけるHIF～HIF-PHの仕組みを解明した3人の先生に贈られています。

 

HIF-PH阻害薬はHIF-PHの働きを阻害することでHIFの分解を抑制し、エリスロポエチンの産生を増加させ貧血を改善させる、新しい機序の腎性貧血治療薬です。

 

内服薬であることも外来で使用するうえでは非常にありがたく、今後腎性貧血の主役となりうる治療薬であることは間違いありません。

 

現時点では「慢性腎臓病合併心不全に対する貧血治療は予後を改善させる可能性を有しており、HIF-PH阻害薬の登場は貧血治療の新たなステージと考えられる」と言えるかもしれません。